ePathology.ro

Hepatitele acute

Hepatita A este produsă de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae.
Clinic se caracterizează prin greaţă, anorexie, subfebră, malaise, uneori debut pseudogripal.
La 1 săptămână de la debutul simptomelor apare icterul şi hepatomegalie dureroasă.
Biochimic creşte bilirubina directă, cresc transaminazele (AST şi ALT) ce denotă necroză hepatocelulară, fosfataza alcalină creşte uşor şi creşte şi timpul de protrombină.
Serologic apar anticorpi anti-HAV iniţial de tip IgM, apoi IgG.

Hepatita B este produsă de un hepadnavirus cu genom DNA.
Sunt descrise 5 modele de infecţie : hepatită acută auto-limitată, hepatită acută fulminantă, hepatită cronică (5-10%), purtător asimptomatic cronic, infecţie asimptomatică subclinică.
Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arată că bolnavul este infecţios.
In perioada de stare apar: Ag HBe (care arată replicarea virală activă), Ac antiHBc şi HBV-DNA sau DNA polimeraza detectabile prin PCR.
Pacienţii cu AgHBe (+) beneficiază de tratament cu interferon-a pentru seroconversie : apariţia Ac anti-HBe, scăderea titrului de Ag HBe şi creşterea transaminazelor.
După perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arată vindecarea şi care persistă indefinit.

Hepatita D este produsă de un viroid (virus defectiv ARN).
Se poate manifesta în 2 moduri: ca suprainfecţie (infecţie HBV urmată de infecţie HDV) sau coinfecţie (infecţie  concomitentă HBV şi HDV).
In > 60% din cazuri evoluează spre ciroză. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc + HDV-ARN.
Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARN
Se asociaza cu artrita si agranulocitoza
Multi pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza sau cancer
Serologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR)

Histopatologic, hepatita acută se caracterizează prin:

• infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfocite şi macrofage)
• leziuni hepatocelulare:
  • balonizare celulară
  • prezenţa corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici
  • necroza focala
• hipertrofia şi hiperplazia celulelor Kupffer

Hepatita cronică

Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroză hepatocelulară şi un grad variabil de fibroză, ce evoluează fără ameliorare > 6 luni.
Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :

• virale : hepatita B, C, D
• autoimune : hepatita autoimună (lupoidă cu Ac anti-Sm şi Ac anti-nucleari), ciroza biliară primitivă (Ac anti-mitocondriali) şi colangita sclerozantă primitivă
• toxic / metabolice : medicamentoasă, boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară), deficitul de a1-antitripsină, hemocromatoza.

Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei în 3 situaţii :

• pacientul aflat sub supraveghere medicală după un episod de hepatită virală acută nu se recuperează şi prezintă nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni.
• pacientul dezvoltă semne şi simptome nespecifice: anorexie, greaţă, scădere în greutate, malaise şi prezintă teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care durează > 6 luni
• pacientul este complet asimptomatic şi este descoperit întâmplător la un examen de rutină

Histopatologic, hepatita cronică virală se caracterizează prin :

• infiltrat inflamator cronic în spaţiul port (limfo-plasmocitar şi macrofagic)
• leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intra-lobulare), piece-meal necrosis (necroză periportală la nivelul plăcii limitante), bridging necrosis (necroză confluentă “în punte”) de tip porto-portal sau porto-central
• grade variate de fibroză

Infecţia cu diferite tipuri virale determină o serie de leziuni caracteristice :

• în infecţia cu HBV, hepatocitele au citoplasma în “geam mat” (ground-glass) şi nuclei “nisipoşi”
• în infecţia cu HCV apar steatoză micro- şi macroveziculară, agregate limfoide portale şi leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare

Aprecierea severităţii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro-inflamatorii (grading) şi a fibrozei (staging) după un scor semicantitativ.


Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice

Abcesele hepatice

Cele bacteriene pot fi colangitice (pe cale ductală), pileflebitice (pe cale portală – abcesul Chauffard), caz în care sunt multiple intraparenchimatoase (ficatul “în burete”), sau subcapsulare (pe cale arterială).

Pot apare si in urma unei septicemii, ducand la insuficienta hepatica acuta
Pot fi cu Gram (-), Leptospira (boala Weil), Treponema Pallidum (sifilisul tertiar, cu necroze gomoase si fibroza hepatica – ficatul “legat in sfori”), TBC (granuloame cazeoase)

Abcesele pot fi produse si de protozoare:

• Entamoeba histolytica – abcese necrotice cu aspect de “pasta de ansoa”, ce pot perfora diafragmul sau se pot rupe in cavitatea peritoneala
• Leishmania – abcese inconjurate de celule Kupffer, ce contin corpii Donovan
• Plasmodium vivax / ovale - malaria

Chistul hidatic hepatic

Echinococcus Granulosus, vierme lat cu un cap – scolex (cu 4 discuri de suctiune si 2 randuri de carlige) si un corp numit strobila ce contine 3 segmente numite proglote (una matura, una imatura si una gravida). Produce chiste uniloculare in plamani, ficat si creier, delimitate de o membrana anhista, care contin un lichid limpede “ca apa de izvor” si nisip hidatic. Are ca gazde intermediare caninele si ierbivorele

Clasificarea icterelor hepatice

Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm, sclera, mucoase
Bilirubina indirecta – neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa – conjugata (sulfo- / glucurono conjugare) este excretata in bila


Prehepatice – icterul hemolitic

Hepatice :

• hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze),
• prin deficit enzimatic
• de conjugare : sindrom Crigler-Najjar
  • sau de secreţie : sindrom Rotor
  • colestaza intrahepatică

Posthepatice – icterul mecanic


Colestaza intrahepatica

Microscopic se observă arhitectura lobulară păstrată, în spaţiul port canaliculele biliare conţin bilă de culoare brun-verzui, denumită impropriu “trombi biliari” iar hepatocitele conţin granule brun-verzui în citoplasmă

Este o distrofie pigmentară cu acumularea intrahepatică de pigment biliar, consecutivă obstrucţiei căilor biliare (prin litiază biliară, hepatică, paraziţi, inflamaţii) sau prin compresie externă (ciroză biliară, cancer de cap de pancreas)

Steato-hepatita alcoolică

In stomac, alcoolul etilic este inactivat de catre alcool dehidrogenaza
In ficat: CH3-CH2-OH › CH3-CH=O › CH3-COOH (dubla oxidare)

Steatoza alcoolică se caracterizează prin steatoză micro- şi macroveziculară (“in ploaie”) şi fibroză perivenulară.

Hepatita alcoolică se caracterizează prin necroză hepatocitară, corpi hialini Mallory, infiltrat cu PMN şi fibroză perisinusoidală. Corpii Mallory contin citokeratina si ubiquitina

Ciroza alcoolică este o ciroză hipertrofică şi micronodulară, caracterizată histologic prin hepatocitoliză, noduli de regenerare şi fibroză; (ciroza posthepatitică este o ciroză atrofică şi macronodulară).

Ciroza hepatică

Cele mai frecvente etiologii sunt cea alcoolică şi virală.
In patogeneza cirozei rolul cel mai important îl joacă celula Ito (celulă stelată din capilarul Disse, cu rol de rezervor de vitamina A).
Celula Ito sub acţiunea EGF (factorul de creştere epidermal) se transformă în miofibroblast (imunohistochimic este actina +), ce secretă colagen I şi III cu apariţia fibrozei.
Pe de altă parte, celula Ito activată, secretă o serie de proteaze ce remodelează matricea extracelulară.

Hepatocitele restante proliferează şi formează noduli de regenerare, delimitaţi de benzi de fibroză

• complete sau incomplete
• active (contin limfocite) sau inactive (nu contin limfocite)

La periferia nodulilor de regenerare apar vase de neoformaţie, care se anastomozează cu vasele intrahepatice şi determină hipertensiune portală (prin suntarea circulatiei intrahepatice).

Sindromul de hipertensiune portală se caracterizează prin splenomegalie, ascită şi circulaţie colaterală

• de tip porto-cav : varice esofagiene şi hemoroizi sau
• de tip cavo-cav : “capul meduzei” periombilical.

Histopatologic, ciroza hepatică se caracterizează prin 3 elemente:

• fibroza : benzi groase de colagen (complete sau incomplete) şi fibroblaste ce înconjoară grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fără prezenţa unui infiltrat limfo-plasmocitar (septe active / inactive)
• noduli de regenerare : sub formă de insule, plaje sau cordoane
• distorsionarea arhitecturii hepatice : prin compresia dată de noduli şi fibroză, cu compromiterea vascularizaţiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice şi sinusoide cu structură anormală), însoţită de proliferare biliară ductală si colestază

Pentru diagnosticul de ciroză hepatică sunt necesare 2 elemente: fibroza şi nodulii de regenerare (macronoduli > 3-5 mm, sau micronoduli < 3-5 mm).

Atenţie : poate exista fibroză fără noduli în schistosomiază, sau pot exista noduli fără fibroză în hiperplazia nodulară focală. Nici una dintre ele nu este ciroză !

Clinic: icter, stelute vasculare (angioame arahneiforme), ginecomastie, atrofie testiculara, edeme (datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala, tulburari de coagulare (prin insuficienta sinteza a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K: II, VII, IX, X), encefalopatie portal-sistemica cu asterixis.

Boli hepatice autoimune

Ciroza biliară primitivă este o boală autoimună ce apare frecvent la femei de vârstă medie, ce prezintă :

• anticorpi anti-mitocondriali (~ 90%),
• creşterea titrului enzimelor de colestază (fosfataza alcalină, gamma-glutamat transpeptidaza şi 5-nucleotidaza) şi
• asociază şi alte boli autoimune: tiroidite, gastrită atrofică
• leziunea primară o reprezintă distrucţia ductelor biliare printr-un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar periductal (leziuni floride ale ductelor mari şi medii).

Hepatita cronica autoimuna (lupoida):

• Frecvent la femei intre 25-40 de ani
• Se asociaza cu auto Ac anti-Sm (smooth muscle) si anti-nucleari si infiltrat cu limfocite T citotoxice CD8+
• Se asociaza cu sindromul Sjogren (xerostomie, xeroftalmie si artrita)

Alte afectiuni hepatice non tumorale
Colangita sclerozanta primitiva apare frecvent la barbati (25-40 ani) si prezinta:

• Asociere cu colita ulcerativa (60%)
• Afecteaza ductele biliare intra- si extrahepatice, ce prezinta dilatatii si stricturi, cu aspect de “margele insirate pe ata” la colangiografia endoscopica retrograda
• Histologic apare fibroza concentrica periductala, cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
• Au risc crescut de a face colangiocarcinom

Afectiuni vasculare ale ficatului:

• Hepatomegalia de staza, in insuficienta cardiaca dreapta
• Infarctul rosu portal al lui Zahn, in tromboza venei porte
• Sindromul Budd-Chiari, in tromboza venelor suprahepatice
• Colangita acuta supurativa (bacteriana)

Ficatul polichistic

Afectiune autosomal dominanta asociata cu rinichiul polichistic
Chisti serosi sau cu bila de marimi si dimensiuni variabile
Poate determina hipertensiune portala.